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síntomas de retirada antidepresivos abstractas se producen con todas las clases de antidepresivos. Un síndrome de discontinuación bien descrito ocurre con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los síntomas comunes que incluyen mareos, dolor de cabeza, náuseas y letargo. síndromes de discontinuación de antidepresivos raras incluyen síndromes extrapiramidales y manía / hipomanía. Todos estos síndromes, incluso aisladas síntomas de retirada, comparten tres características comunes que facilitan el diagnóstico de aparición brusca pocos días después de parar el antidepresivo, una corta duración cuando no se tratan y resolución rápida cuando se restablezca el antidepresivo. Los médicos deben estar familiarizados con las estrategias para la prevención y gestión de tales síntomas. Las estrategias preventivas incluyen advirtiendo a los pacientes sobre la posibilidad de síntomas de retirada, el fomento de una buena adherencia antidepresivo y se afina antidepresivos al final del tratamiento. La mayoría de los síntomas son leves y de corta duración. En consecuencia los síntomas que siguen planearon la terminación de un antidepresivo a menudo pueden ser gestionados por proporcionar una explicación y tranquilidad. Más síntomas graves deben ser tratados sintomáticamente o el antidepresivo renovadas, en el que los síntomas de casos generalmente se resuelven dentro de las 24 h. Más cauto estrechamiento puede entonces seguir. síntomas de abstinencia (interrupción) antidepresivo se informó por primera vez en asociación con la imipramina (Mann Bogetto et al., 2002). Los antidepresivos reportado que causa síntomas de discontinuación tricíclicos y compuestos relacionados inhibidores de la monoamino oxidasa inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina La serotonina y los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina mirtazapina (antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico, NaSSA) (Basado en el autores revisión de la literatura) La cuestión de la adicción Los términos antidepresivo síntoma interrupción y antidepresivo síndrome de abstinencia se utilizan indistintamente en la literatura. La interrupción es preferido por algunas autoridades, ya que no implica que los antidepresivos son adictivos o causar un síndrome de dependencia, mientras que el término retirada puede implicar esto. Ambos términos son propensos a permanecer en uso y es más importante ser claro acerca de lo que ellos denominan en lugar de lo que es preferible. La aparición de los síntomas de abstinencia en sí no indican que un medicamento causa dependencia como se define en la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) y el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Un extenso informe publicado por el Comité de Seguridad de Medicamentos concluyó que no hay evidencia clara de que los ISRS y los antidepresivos relacionados tienen un riesgo de dependencia significativa o desarrollo espectáculo de un síndrome de dependencia de acuerdo con los criterios internacionalmente aceptados (ya sea DSM-IV o ICD10) (Comisión de seguridad de los Medicamentos, 2004. p. 3). Esto es consistente con las publicaciones anteriores que examinan esta área (Haddad, 1999 Haddad Tyrer, 1999), a pesar de los argumentos en contrario presentadas por algunos críticos (Medawar, 1997). Al considerar si los antidepresivos son adictivos o dependencia de formación es útil dar un paso atrás y considerar por qué una etiqueta o el diagnóstico es importante para los pacientes. Para los pacientes la ventaja principal de un diagnóstico es que puede ayudar a predecir el tratamiento y el curso futuro de un trastorno, es decir, que permite un pronóstico que ha de darse. El ansia y la recaída son características comunes de la dependencia del alcohol, los opiáceos y estimulantes y ambos pueden ocurrir después de largos períodos de abstinencia. A un nivel práctico, es la naturaleza recurrente de la dependencia que lo hace tan problemático para los pacientes y los médicos. Por el contrario, el manejo de los síntomas de abstinencia en pacientes con dependencia de sustancias no es el problema clave que tales síntomas son de duración limitada. No hay evidencia de que los pacientes anhelan antidepresivos una vez que ellos han parado o se sienten obligados a volver a tomar antidepresivos una vez que los síntomas de abandono, si se producen, han cesado. Esta diferencia en el pronóstico o curso a largo plazo, a la del síndrome de dependencia visto con el alcohol, los opiáceos y estimulantes parece fácilmente comprensible para los pacientes. Para una discusión completa acerca de si los antidepresivos causan dependencia ver Haddad (2005). en el que se concluye que los antidepresivos tienen ninguna responsabilidad considerable como para causar dependencia como se define en la CIE-10 y DSM-IV. síntomas de retirada antidepresivos relevancia clínica son importantes, ya que pueden causar morbilidad, afectan a la adherencia al tratamiento antidepresivo, impiden que los antidepresivos se detuvieron y pueden ser mal diagnosticados, lo que lleva a un tratamiento inadecuado. Estos resultados adversos se discuten más adelante en esta sección. En la mayoría de los pacientes, los síntomas de descontinuación son autolimitados, de corta duración y suave, pero en una minoría de casos pueden ser graves últimas semanas, y causar una significativa morbilidad. Por ejemplo, los informes de casos de reacciones de interrupción SSRI han descrito la ataxia que lleva a las caídas (Einbinder, 1995), la fatiga que causa dificultad para caminar (Haddad et al., 2001) y de electrochoque similares a las sensaciones que menoscabe caminar y conducir (Frost Haddad et al., 2001 ). La mala adherencia es común y algunos pacientes se pierda dosis consecutivas de antidepresivos durante varios días (Demyttenaere et al., 2001). Tales roturas pueden precipitar síntomas de discontinuación. Algunos pacientes encuentran esta beneficiosa ya que los síntomas actúan como un recordatorio para tomar la medicación. Sin embargo, la experiencia puede hacer que otros para detener su antidepresivo de forma permanente, sobre todo si se preocupan de que los síntomas de discontinuación indican que se están convirtiendo en adictos. Por lo tanto síntomas de retirada puede ser resultado de, y también puede causar, mala adherencia. síntomas de retirada graves pueden dificultar o incluso impedir que los pacientes de interrumpir el tratamiento antidepresivo: los síntomas pueden ser tan desagradable que el paciente tiene que reiniciar el antidepresivo para detener los síntomas. ¿Con qué frecuencia ocurre esto, y por qué algunos pacientes experimentan problemas graves cuando la mayoría no lo hacen, es desconocida y de nuevas investigaciones (Schatzberg et al., 2006). Se ha argumentado que este fenómeno demuestra que los antidepresivos son adictivos (Medawar, 1997), pero, como se mencionó anteriormente, la retirada o síntomas de discontinuación por su cuenta son insuficientes para definir la dependencia en el sentido clínicamente aceptado de la palabra. Un aspecto clínico importante de síntomas de retirada antidepresivos es el potencial para su diagnóstico erróneo, ya sea como un físico o un trastorno psiquiátrico, que conduce a la oferta de gestión inadecuada para el diagnóstico incorrecto. En particular, síntomas de retirada puede ser diagnosticado como una recaída o recurrencia de la enfermedad afectiva subyacente para la que se le recetó originalmente el antidepresivo, aunque existen otros escenarios (Cuadro 2). No se sabe con qué frecuencia se produce un mal diagnóstico. En nuestra experiencia, los médicos usualmente resulta de la falta de familiaridad con los síndromes de discontinuación de antidepresivos en lugar de los síntomas de ser difícil de diagnosticar. Los ejemplos del mal diagnóstico de síntomas de retirada antidepresivos 1 El diagnóstico erróneo como efecto adverso de nuevos síntomas medicamentos de interrupción que siguen conmutación antidepresivos pueden ser diagnosticados incorrectamente como efectos secundarios del nuevo antidepresivo (síntomas de discontinuación Haddad no son comunes cuando se cambia entre los antidepresivos con mecanismos de acción similares. 2Misdiagnosis como la recurrencia de los síntomas de la enfermedad de interrupción psiquiátricos subyacentes que siguen a la recuperación de una enfermedad depresiva y la terminación del tratamiento antidepresivo puede ser diagnosticado erróneamente como una recurrencia de la depresión, es decir, un episodio depresivo mayor. Esto puede conducir al restablecimiento innecesario del antidepresivo y una más negativa pronóstico, con repercusiones sociales importantes. El mismo efecto se puede producir cuando se usan antidepresivos para el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos, los síntomas ejemplo de interrupción puede ser diagnosticada como una recurrencia del trastorno de ansiedad generalizada o trastorno de pánico. 3Misdiagnosis como falta de respuesta a los síntomas de la interrupción del tratamiento debido para convertir la falta de adherencia al tratamiento antidepresivo agudo puede ser confundido con el empeoramiento de la enfermedad subyacente (la depresión u otros trastornos psiquiátricos) y llevar al médico a concluir erróneamente que el tratamiento no es efectivo. Como resultado, la dosis se puede aumentar antidepresivo, una estrategia de aumento adoptado o un interruptor innecesaria hecho a otro antidepresivo. 4Misdiagnosis interrupción de manía e hipomanía maníacos y síntomas hipomaníacos se producen síntomas de discontinuación antidepresivos como raras. Si un paciente con depresión unipolar desarrolla estos síntomas, pero no se reconoce que son reacciones de interrupción, un diagnóstico erróneo de bipolar I o trastorno bipolar II puede hacerse de manera inapropiada y el paciente comenzó el tratamiento a largo plazo con un estabilizador del estado de ánimo. 5Misdiagnosis como trastorno físico Muchos síntomas de retirada son físicos. La falta de diagnóstico que puede dar lugar a referencias y las investigaciones innecesarias en un intento de identificar un problema físico. Los ejemplos incluyen un caso en el que los síntomas neurológicos debido a la interrupción de paroxetina llevaron a una remisión neurología, un análisis computarizado tomográfica cerebro y electroencefalograma (Haddad et al. 2001) y un caso en el que el mareo debido a la interrupción fluoxetina condujo a un oído, nariz y garganta la resonancia magnética y la remisión de la cabeza (Einbinder, 1995). Core características clínicas naturaleza de los síntomas de síntomas de retirada antidepresivos son diversos y difieren entre las clases de antidepresivos. Una revisión de los casos publicados de reacciones interrupción de los ISRS identificados más de 50 síntomas diferentes (Haddad, 1998). Las reacciones de interrupción se producen en un espectro en términos de la cantidad y gravedad de los síntomas, que van desde un síntoma aislado de un clúster y de leve a grave incapacidad. Esto plantea la cuestión de un umbral diagnóstico. Sin embargo, no existe una definición aceptada de un síndrome de discontinuación antidepresivo, aunque se han propuesto criterios operativos (Haddad, 1998 Negro et al. 2000). La ocurrencia de diferentes grupos de síntomas, o síndromes de discontinuación, añade un nivel adicional de complejidad. Un denominado síndrome de discontinuación (general) principal es el síndrome más común encontrado con los ISRS y los IRSN. síndromes extrapiramidales y manía / hipomanía pueden producirse síndromes de discontinuación como raras con diversas clases de antidepresivos. Todos estos síndromes y síntomas de retirada, incluso aislados, parecen compartir varias características comunes: el tiempo de aparición de los síntomas relativos a la detención del antidepresivo, la duración de los síntomas cuando no se trata y la respuesta al reiniciar el antidepresivo. Estas características generales se discuten más adelante en esta sección, y síndromes específicos se discuten en la sección subsiguiente. Tiempo de síntomas de retirada de aparición suele aparecer a los pocos días de dejar de tomar un antidepresivo o, con menor frecuencia, la reducción de la dosis. El inicio de los síntomas después de más de 1 semana es inusual. En un estudio naturalista de 97 pacientes el tiempo medio de aparición de los síntomas de la interrupción fue de 2 días después de dejar de tomar un ISRS (Bogetto et al., 2002). En una serie de 160 informes de reacciones farmacológicas adversas reacciones de discontinuación de paroxetina la mediana del intervalo entre la interrupción de la paroxetina y la aparición de los síntomas fue de 2,1 días (Price et al., 1996). Dentro de este conjunto de datos síntomas se produjeron dentro de 4 días en el 86 y en el plazo de 1 semana 93. Duración reacciones de interrupción más antidepresivos son de corta duración, resolviendo de forma espontánea entre el 1 día y 3 semanas después del inicio. Bogetto et al (2002) reportaron que la duración media de los síntomas de discontinuación de ISRS fue de 5 días. En 71 reacciones de interrupción no tratados con paroxetina reportados por los médicos como las reacciones adversas a medicamentos (Price et al., 1996), y es de suponer que representa el final más severo del espectro, la duración media fue de 8 días (rango de 152 días). Efecto de reiniciar la medicación La experiencia clínica es que los síntomas de discontinuación generalmente se resuelven totalmente dentro de las 24 h si se reinició original del antidepresivo. Varios estudios han demostrado la resolución de los síntomas en la evaluación 1 semana después de la restitución de la antidepresivo original (Rosenbaum et al. 1998) o un ser farmacológicamente similar (Tint et al. 2007). síndromes específicos Primaria ISRS síndrome de discontinuación Este es el síndrome de discontinuación más común que se observa con los ISRS. El término primario (o general) se utiliza para diferenciarlo de raros síndromes de discontinuación de SSRI, como los síndromes extrapiramidales y la manía. Los síntomas físicos y psicológicos del síndrome de discontinuación de SSRI primaria se pueden dividir en seis grupos (Fig. 1). Los síntomas más comunes son mareos, náuseas, letargo y dolor de cabeza (Haddad, 1998). Algunos pacientes experimentan síntomas sensoriales (por ejemplo sensaciones parecidas a las descargas eléctricas) o síntomas de desequilibrio (por ejemplo, mareos) en breves ráfagas cuando se mueven la cabeza o los ojos. Tales síntomas son muy característicos del síndrome de discontinuación primaria. El síndrome se informó inicialmente en informes de casos y los informes de reacciones adversas a medicamentos (Haddad, 1998), pero sus características se han confirmado en varios estudios doble ciego en el que el tratamiento con ISRS se interrumpe brevemente con placebo (Rosenbaum et al., 1998 Michelson et al., 2000 El juez et al., 2002). Un síndrome de discontinuación similar ocurre con venlafaxina (Fava et al., 1997) y la duloxetina (Perahia et al., 2005). grupos de síntomas clave del síndrome de discontinuación de SSRI primaria. Los síntomas comunes o características se enumeran, pero se reportan muchos otros. Los pacientes varían en el número y la combinación de síntomas que se manifiestan. TCA síndrome de discontinuación primaria Este comparte cuatro de los seis grupos de síntomas ISRS (Fig. 1). Los dos grupos restantes, anomalías y problemas con el equilibrio sensoriales, parecen ser menos común con ATC y pueden ser considerados como SSRI específico. No está claro si los ISRS primaria y síndromes de discontinuación TCA sería mejor considerados como varias sub-síndromes. IMAO síndrome de discontinuación Reacciones a los IMAO interrupción, en particular las descritas con la tranilcipromina, tienden a ser más graves que con otros antidepresivos. El cuadro clínico puede incluir: (i) un empeoramiento de los síntomas depresivos, superior a la gravedad del estado que originalmente llevó al tratamiento (Halle y (iii) los síntomas de ansiedad, incluyendo la hiperacusia y despersonalización (Tyrer, 1984) Los informes de casos síndromes raros tienen. se describe una variedad de reacciones a la interrupción de antidepresivos, incluyendo los síndromes extrapiramidales y manía / hipomanía. la incidencia de estos síndromes es desconocida, pero el hecho de que no se han observado en estudios clínicos sugiere que son poco comunes. la aparición súbita de la manía / hipomanía se ha comunicado con la terminación de los ATC (por ejemplo Mirin et al., 1981), los ISRS (por ejemplo Szabadi de 1992 Bloch et al., 1995), inhibidores de la MAO (por ejemplo, Rothschild, 1985), venlafaxina (Goldstein et al., 1999) y la mirtazapina ( MacCall Gershon, 1973). ocasionalmente se han reportado varios otros síntomas de la interrupción, pero es difícil estar seguro de que la relación con la terminación de drogas es causal en lugar de una asociación espuria. Incidencia Varios factores influyen en la incidencia de síntomas de retirada. Los síntomas son más comunes cuando las dosis de antidepresivos más altos se detienen (Comité de Seguridad de Medicamentos de 2004 Perahia et al., 2005) y cuando la duración del tratamiento ha sido más largo (por ejemplo Kramer et al. 1961). Sin embargo, una meseta en la incidencia parece ser alcanzadas muy al principio del tratamiento, con una duración más allá de esto resulta en ningún aumento adicional (Perahia et al., 2005 Baldwin et al., 2007). Por ejemplo, en una revisión de estudios con duloxetina, no parece estar asociada con un aumento en la incidencia o severidad de los síntomas (Perahia et al., 2005) el tratamiento prolongado con el fármaco más allá de 89 semanas. Intuitivamente, tiene sentido que los síntomas serían más probable si el antidepresivo se detuvo bruscamente en lugar de cónica hacia abajo, aunque este efecto no se ha demostrado en estudios clínicos. El método por el que se definen y se evaluaron también influirán en las tasas de incidencia síntomas de discontinuación. Los síntomas de retirada son una ocurrencia común con muchos antidepresivos. Fava et al (1997) informaron que durante los 3 días siguientes paro de venlafaxina y el placebo en condiciones de doble ciego, siete (78) de los nueve participantes tratados con venlafaxina y dos (22) de nueve individuos tratados con placebo informaron de la aparición de efectos adversos eventos, una diferencia estadísticamente significativa. Tinte et al (2007) informó que 13 de 28 pacientes (46) cumplen los criterios para un síndrome de discontinuación (definida como la aparición de tres o más síntomas nuevos en una lista de control) cuando se evaluó 57 días después de dejar de tomar un ISRS o venlafaxina. Los antidepresivos difieren en su propensión a causar síntomas de discontinuación. Por ejemplo, en un estudio doble ciego de 6 semanas que, en comparación con paroxetina milnaciprán ambos fármacos fueron igualmente eficaces en el tratamiento de la depresión, pero después de la interrupción del tratamiento, la paroxetina se asoció con un número significativamente más síntomas de retirada (Vandel et al., 2004). Entre los ISRS varios estudios prospectivos que muestran que la paroxetina se asocia con una mayor incidencia de síntomas de retirada y fluoxetina el más bajo (Rosenbaum et al., 1998 Michelson et al., 2000 Bogetto et al., 2002 Juez et al., 2002 Tinte et al. 2007) . El diagnóstico diferencial Las tres principales características que sugieren el diagnóstico de un síndrome de discontinuación de antidepresivos son los siguientes: (i) la aparición abrupta de (ii) los síntomas característicos (iii) dentro de unos pocos días de un antidepresivo que se interrumpe o disminuye la dosis. Un síndrome de interrupción que se produce cuando un antidepresivo se detiene después de la recuperación de una enfermedad depresiva debe distinguirse de una recurrencia (es decir, un nuevo episodio) de la depresión. Si existen dudas sobre el diagnóstico y síntomas no son graves, el médico y el paciente pueden monitorear el curso de los síntomas y reservar un diagnóstico definitivo para una fecha posterior. Si se adopta este enfoque, el médico debe dar una explicación completa para el paciente. La aparición repentina de los síntomas con resolución espontánea dentro de unos 10 días es la norma con las reacciones de interrupción (Price et al., 1996 Bogettto et al., 2002). Por el contrario, se esperaría que los síntomas de una enfermedad depresiva para iniciar de forma más gradual, empeorar con el tiempo y ser más persistente una duración de 2 semanas de los síntomas es obligatorio para un diagnóstico de un episodio depresivo mayor en DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Mania Mania que se produce después de un paciente con depresión unipolar ha dejado de tomar un antidepresivo puede ser una reacción interrupción o puede ser independiente de paro antidepresivo y un indicador de trastorno bipolar I. El inicio de los síntomas dentro de días de paro antidepresivo sugiere fuertemente un síndrome de discontinuación. A medida que los síntomas maníacos son idénticos independientemente de la etiología, la diferenciación no es tan clara como la hora de diferenciar los principales síndromes ISRS o discontinuación del TCA desde una recurrencia de la depresión. En los últimos casos de síntomas característicos, como mareos y parestesia, que son poco comunes en una enfermedad depresiva, puede facilitar el diagnóstico de un síndrome de discontinuación. Si el tratamiento adoptado para la manía interrupción presunta constituye reincorporación antidepresivo entonces es aconsejable controlar estrechamente al paciente, idealmente como un paciente hospitalizado, ya que si el diagnóstico es incorrecta y el paciente tiene un trastorno bipolar entonces el antidepresivo puede exacerbar los síntomas maníacos. Si existen dudas acerca de la etiología parece mejor para el tratamiento de la manía utilizando sintomáticamente un antipsicótico en lugar de reiniciar el antidepresivo. Los síntomas de retirada no adhesión no se limitan a la cesación de un antidepresivo en un consejo de los médicos. La falta de adherencia al tratamiento antidepresivo es común ya menudo encubierta menos que preguntó sobre. En consecuencia, un síndrome de discontinuación también debe ser considerado cuando se presentan síntomas físicos o psicológicos inesperados en un paciente prescrito un antidepresivo. En tales casos, es importante preguntar al paciente, de una manera no crítica, si están tomando la medicación según lo prescrito y, si no, sobre la relación entre la pérdida de dosis, el inicio y la continuación de los síntomas. Cuando predominan los síntomas físicos, el juicio clínico determinará cuándo un examen físico y las investigaciones, en particular las pruebas de sangre, son necesarios para excluir los trastornos físicos. Prevención Tapering después del tratamiento exitoso Tapering antidepresivos al final del tratamiento, en lugar de parada brusca, se recomienda como práctica estándar por varias autoridades y las pautas de tratamiento (Drug and Therapeutics Bulletin, 1999 Anderson et al. Asociación Médica Británica Sociedad 2000 Real Farmacéutica de Gran Bretaña , 2007. p. 200) recomienda que los antidepresivos administrados durante 8 semanas o más, siempre que sea posible, reduciendo durante un período de 4 semanas. Otras autoridades recomiendan cirios más prudentes. Sin embargo, no hay datos controlados para recomendar la eficacia de ahusado, la longitud de tiempo durante el cual debe ocurrir o la dosis mínima que se debe disminuir para antes de cesación (Tint et al. 2007). El único estudio aleatorizado publicado habrán evaluado el efecto de la duración de afinar sobre síntomas de discontinuación es Tinte et al (2007). Este estudio abierto reclutó a pacientes con trastorno depresivo mayor en los que el médico tratante quería cambiar el antidepresivo existente, ya sea un ISRS o venlafaxina, debido a la falta de respuesta. Los participantes completaron escalas estándar de evaluación de síntomas de abandono y síntomas depresivos al inicio del estudio (en su antidepresivo original) y después de un cono de 3 días o 14 días seguido de un período de lavado (sin antidepresivos prescritos) de 57 días. Hubo un aumento significativo en los síntomas depresivos (incluyendo ideación suicida) y los síntomas de interrupción entre la línea de base y la evaluación al final del período libre de drogas, con un síndrome de discontinuación (3 nuevos síntomas) que tiene lugar en 46 de los pacientes. Sin embargo, la duración de conicidad no tuvo ningún efecto significativo sobre el aumento en cualquiera de síntomas de retirada o síntomas depresivos o la incidencia de un síndrome de discontinuación. Debido al diseño de este estudio, es imposible saber si parar bruscamente el antidepresivo habría dado lugar a síntomas de retirada más que la conicidad de 3 días. Los resultados también implican que si se estrecha ISRS y venlafaxina es beneficioso en la reducción de los síntomas, y de manera intuitiva que uno esperaría que fuera, a continuación, su duración debe ser de más de 14 días para la mayoría de los pacientes. La única evidencia de que los antidepresivos se estrecha es de beneficio proviene de varios informes de casos que describen síntomas de discontinuación siendo suprimidos por la reintroducción del antidepresivo, con una inclinación posterior prevenir su reaparición (por ejemplo Domínguez Benazzi, 1996). En la práctica parece que los individuos varían grandemente en su propensión a experimentar síntomas de la interrupción y la duración de la forma cónica que se requiere para prevenir tales síntomas. Cuando los antidepresivos se detuvieron al final de un período de tratamiento exitoso, sin ninguna intención de cambiar, entonces no hay presión de tiempo para limitar la duración de la conicidad. Algunos de los factores que influyen en la duración de la forma cónica se enumeran en el Cuadro 3. estrechamiento rutina es probablemente innecesario cuando los antidepresivos han sido prescrita por menos de 4 semanas, ya que es improbable que se produzca con una corta duración de tratamiento, tales síntomas de discontinuación. La suspensión repentina de un antidepresivo se justifica si un paciente ha desarrollado serios efectos secundarios que se cree que es debido a la antidepresivo, hay que justifica una emergencia médica detener el antidepresivo o el antidepresivo ha inducido la manía. Para más detalles sobre los aspectos prácticos de los antidepresivos se estrechan se proporcionan en la sección final de este artículo, titulado Gestión. Los factores que pueden influir en la duración de la forma cónica La propensión del antidepresivo que causan síntomas de discontinuación La dosis del antidepresivo Si el paciente tiene una historia previa de síntomas de discontinuación El grado de urgencia asociados con la interrupción del antidepresivo Reducción y antidepresivo conmutación El Tinte et al ( 2007) datos implican que si se estrecha ISRS y venlafaxina es beneficioso en la reducción de síntomas de retirada, entonces tiene que continuar durante más de 14 días para la mayoría de los pacientes. Al cambiar los antidepresivos debido a la falta de eficacia, una conicidad más de 14 días antes de iniciar el nuevo antidepresivo es probable que sea poco práctico, ya que podría causar un retraso excesivo antes de iniciar el nuevo fármaco. Un interruptor o conmutador abrupta starttaper permiten que el nuevo antidepresivo que debe iniciarse inmediatamente y son preferibles, en el supuesto de que no existen posibles interacciones farmacológicas que justifican un período de lavado de drogas. Un interruptor starttaper se refiere a poner en marcha el nuevo antidepresivo y al mismo tiempo se adelgaza gradualmente la anterior. Si se elige un conmutador o interruptor de starttaper abrupto depende en parte de la probabilidad de síntomas de retirada se produzca, que a su vez depende de la similitud farmacológica entre los dos antidepresivos. Varios informes de casos describen síntomas de retirada antidepresivos rápidamente la solución, por lo general dentro de las 24 h, después de una nueva pero farmacológicamente similares antidepresivo se inicia (por ejemplo Keuthen et al. 1994 Giakas Benazzi, 1999), aunque esto no es siempre el caso (Phillips, 1995). Esta supresión cruzada significa que un interruptor brusco se puede utilizar cuando se cambia entre los agentes farmacodinámicamente similares, por ejemplo al cambiar de un SSRI a otro ISRS o un IRSN o cuando se cambia entre los IRSN. Si la farmacología de los dos antidepresivos es suficientemente diferente para sugerir que el segundo agente no suprimir los síntomas de la interrupción de la primera, a continuación, un interruptor starttaper se puede utilizar. Un abrupto cambio también puede ser considerado cuando se cambia entre farmacológicamente diferentes antidepresivos, siempre que el paciente no tiene un historial de síntomas de retirada graves y que el paciente y el médico son conscientes de que pueden surgir síntomas de discontinuación. La mayoría de los síntomas de retirada son leves y muchos de los problemas asociados surgir cuando son inesperados, lo que lleva a los pacientes a preocuparse por su significado, o el aumento de la probabilidad de que los médicos que hacen un diagnóstico incorrecto. El Secuenciado Alternativas de tratamiento para aliviar el estudio de la depresión (STARD) utiliza la conmutación brusca de citalopram (después de una duración media del tratamiento de 8 semanas) a una de tres alternativas: sertralina, venlafaxina y bupropión (Rush et al., 2006). El diseño hace que sea difícil de comentar específicamente sobre los síntomas de discontinuación después de parar el citalopram, pero la carga global de efectos secundarios no fue diferente entre los tres nuevos fármacos, a pesar de la falta de farmacología similar con bupropión. Esto sugiere que el cambio abrupto es razonable en esta situación. El estudio prospectivo reportado por Tint et al (2007) también sugieren que los síntomas de interrupción no es probable que sean un problema importante con la conmutación brusca. En este estudio, las puntuaciones medias para la interrupción y síntomas depresivos aumentaron significativamente tras paro de cualquiera de un ISRS o venlafaxina y un período libre de antidepresivo de 1 semana. Los pacientes entonces comenzó un nuevo antidepresivo elegido por motivos clínicos por el médico tratante. Una semana después de comenzar el nuevo antidepresivo, puntuaciones medias en ambas escalas de síntomas habían caído a valores de línea base cerca a pesar de que alrededor de un tercio de los pacientes había sido cambiado a un antidepresivo noradrenérgico. Es importante hacer hincapié en que un período de lavado es esencial cuando se cambia a y desde los IMAO, debido al riesgo de interacción con otros medicamentos que pueden conducir al síndrome de la serotonina. El BNF (British Medical Association Real Sociedad Farmacéutica de Gran Bretaña, 2007) sugiere que los períodos de lavado apropiadas, las duraciones de las cuales difieren dependiendo de los detalles del interruptor de IMAO. Un lavado también se debe considerar al cambiar de fluoxetina a un TCA, como el largo período de semidesintegración de fluoxetina, además de su capacidad para inhibir las enzimas del citocromo P450, puede provocar la elevación de los niveles de TCA de plasma, dando lugar a efectos adversos. Elección del antidepresivo Cuando se selecciona un antidepresivo para un paciente la decisión debe reflejar diversos factores, entre ellos la experiencia de los pacientes de los antidepresivos anteriores en términos de eficacia y tolerabilidad, el potencial de interacciones farmacológicas y las precauciones o contraindicaciones para la prescripción. Si un paciente ha sufrido previamente un síndrome de discontinuación grave o se sabe que se adhieren mal a los regímenes de medicación a continuación, también se deben considerar estos factores. En tales casos, un antidepresivo con una baja propensión a causar síntomas de retirada (por ejemplo, fluoxetina) pueden ser una opción apropiada. La educación para profesionales de la salud Varios estudios realizados en la década de 1990 indicó que muchos profesionales de la salud no estaban familiarizados con el concepto de síntomas de retirada antidepresivos (Haddad Young et al., 1999). Por ejemplo 30 de los médicos generales del Reino Unido en tela de juicio en 1998 (Haddad et al., 1999) reportó estar mal consciente de los síntomas de discontinuación de antidepresivos y, de otras preguntas, era evidente que muchos de los restantes habían sobreestimado sus conocimientos. El aumento de la conciencia es necesaria si los médicos son la adopción de estrategias preventivas y de manera efectiva para diagnosticar y tratar síntomas de retirada cuando se presentan. Información para los pacientes Los pacientes que toman antidepresivos, o que consideren el tratamiento antidepresivo, la necesidad de disponer de información. Ellos necesitan saber que los antidepresivos no deben detenerse bruscamente o interrumpirse ya que esto puede causar síntomas de retirada, y que los antidepresivos deben ser reducidos al final del tratamiento para minimizar este riesgo. Debe explicarse que, aunque los antidepresivos pueden causar síntomas de abstinencia o de interrupción que no provoquen el deseo, la tolerancia y la pérdida de control sobre la toma de la medicación y por esta razón los antidepresivos no son considerados como adictiva en la forma en que el alcohol y las drogas ilícitas son muchos. Proporcionar esta información disminuye la probabilidad de que aparezcan síntomas de retirada y su diagnóstico erróneo. Aunque los síntomas de discontinuación es poco probable que ocurra cuando se han tomado antidepresivos durante menos de 4 semanas (Haddad, 1998) la intención de iniciar el tratamiento cuando es tratar durante un período más largo que este, asumiendo por supuesto que el fármaco es eficaz y bien tolerado. En consecuencia, todos los pacientes deben ser advertidos de síntomas de retirada antes de que empiece a tomar un antidepresivo y también cuando se contempla la interrupción.